Τρίτη, 1 Ιανουαρίου 2013

Η φύση και το περιεχόμενο της γενικής ιατρικής

Η ιατρική πράξη δεν είναι πλέξιμο και ύφανση ούτε κάποια από τις άλλες χειρωνακτικές εργασίες, αλλά πρέπει να βγαίνει από την ψυχή, να είναι γεμάτη κατανόηση, και να είναι προικισμένη με το δώρο της οξείας παρατήρησης [οξυδέρκειας]. Αυτά σε συνδυασμό με την ακριβή επιστημονική γνώση αποτελούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις για την αποτελεσματική ιατρική πράξη
Moses ben Maimon (1135-1204)

Η Γενική Ιατρική, είναι μια παραδοσιακή μέθοδος, για την προσφορά πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (primary health care) στο κοινωνικό σύνολο. Αποτελεί, αυτοδικαίως, μια ιατρική ειδικότητα η οποία συνδυάζει την τεράστια ποσότητα της συσσωρευμένης ιατρικής γνώσης, με την τέχνη της επικοινωνίας.

Ορισμοί
Η γενική ιατρική μπορεί να ορισθεί ως εκείνη η ιατρική ειδικότητα η οποία παρέχει "φροντίδα στην κοινότητα, συνεχή, ολοκληρωμένη και εστιασμένη στη πρόληψη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας", που ενίοτε αναφέρεται ως το CCCP πρότυπο [Community-based Continuing Comprehensive Primary Care].
Το Αυστραλιανό Βασιλικό Κολέγιο Γενικών Ιατρών χρησιμοποιεί τους εξής ορισμούς για την γενική ιατρική και την πρωτοβάθμια περίθαλψη:
"Γενική ιατρική είναι η συνιστώσα εκείνη του συστήματος υγείας η οποία παρέχει αρχική, συνεχή, ολοκληρωμένη και συντονισμένη ιατρική φροντίδα για όλα τα άτομα, οικογένειες και κοινότητες και η οποία ενσωματώνει την τρέχουσα βιοϊατρική, ψυχολογική και κοινωνική αντίληψη περί υγείας".
Ο ιατρός γενικής ιατρικής είναι ο ιατρός με αναγνωρισμένη γενική εκπαίδευση, εμπειρία και δεξιότητες, ο οποίος παρέχει και συντονίζει την ολοκληρωμένη ιατρική φροντίδα για άτομα, οικογένειες και κοινότητες.
Η πρωτοβάθμια φροντίδα αφορά την ικανότητα για ανάληψη υπεύθυνης δράσης πάνω σε οιοδήποτε πρόβλημα που ο ασθενής παρουσιάζει, ανεξάρτητα εάν αυτό αποτελεί μέρος μιας ήδη υφισταμένης σχέσης ιατρού - ασθενούς. Αντιμετωπίζοντας τον ασθενή ο ιατρός γενικής/οικογενειακής ιατρικής μπορεί να κάνει την κατάλληλη παραπομπή σε ιατρούς άλλων ειδικοτήτων, άλλα επαγγέλματα υγείας ή κοινοτικές υπηρεσίες. Η γενική/οικογενειακή ιατρική είναι το σημείο της πρώτης επαφής για την πλειονότητα εκείνων που αναζητούν φροντίδα υγείας. Κατά την παροχή της πρωτοβάθμιας φροντίδας συναντώνται πολλές περιπτώσεις ασαφών νοσολογικών καταστάσεων. Ο ιατρός γενικής/οικογενειακής ιατρικής χειρίζεται συχνά σύνθετα προβλήματα παρά συγκεκριμένα νοσήματα.
Ο ιατρός πρέπει να είναι ικανός να κάνει μια συνολική εκτίμηση της κατάστασης του ατόμου χωρίς να τον υποβάλλει σε περιττές εξετάσεις και θεραπείες.
Η Αμερικανική Ακαδημία ίων Οικογενειακών Ιατρών (American Academy of Family Physicians, AAFP)1 και ο Αμερικανικός Σύνδεσμος Οικογενειακής Ιατρικής (American Board of Family Practice, ABFP) έχουν ορίσει την οικογενειακή ιατρική (family practice) ως:
. . . την ιατρική ειδικότητα που παρέχει συνεχή και ολοκληρωμένη ιατρική φροντίδα στο άτομο και την οικογένεια. Είναι, με την ευρεία έννοια, η ειδικότητα η οποία ενσωματώνει τις βιολογικές, τις κλινικές και τις συμπεριφεριολογικές επιστήμες. Ο σκοπός της οικογενειακής ιατρικής καλύπτει όλες τις ηλικίες, και τα δύο φύλα, όλα τα οργανικά συστήματα και όλες τις νοσολογικές οντότητες.
Η AAFP τονίζει με έμφαση ότι το πρωταρχικό αντικείμενο της οικογενειακής ιατρικής είναι η διανομή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας την οποία περιγράφει ως:
. . . μια μορφή ιατρικής φροντίδας που διανέμεται, η ο-ποία δίδει έμφαση στην πρώτη επαφή φροντίδας και αναλαμβάνει την διαρκή υπευθυνότητα του ασθενούς τόσο στην διατήρηση της υγείας όσο και στη θεραπεία της αρρώστιας (illness). Πρόκειται για ένα είδος προσωπικής φροντίδας που περιλαμβάνει μια μοναδική αλληλεπίδραση και επικοινωνία ανάμεσα στον ασθενή και στον ιατρό. Αυτή είναι ολοκληρωμένη όσον αφορά το στόχο και περιλαμβάνει το συνολικό συντονισμό της φροντίδας για τα προβλήματα υγείας του ασθενούς, είτε αυτά είναι βιολογικά, συμπεριφεριολογικά ή κοινωνικά. Η κατάλληλη χρήση των υπηρεσιών υγείας και των υπηρεσιών της κοινότητας είναι ένα σημαντικό μέρος μιας αποτελεσματικής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Ο ABFP έχει διευρύνει τις λειτουργίες της διανομής της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.1,2
Η πρωτοβάθμια φροντίδα είναι μια μορφή διανομής ιατρικής φροντίδας που περιλαμβάνει τις ακόλουθες λειτουργίες:

  1. Είναι φροντίδα που παρέχεται κατά την πρώτη επαφή ασθενούς-ιατρού και αποτελεί το σημείο εισόδου του ασθενούς στο σύστημα υγείας.
  2. Περιλαμβάνει τη συνέχεια ουσιαστικής φροντίδας σε ασθενείς για ένα χρονικό διάστημα, καλύπτοντας τόσο την ασθένεια (sickness) όσο και την υγεία.
  3. Είναι ολοκληρωμένη φροντίδα η οποία αντλεί γνώσεις από όλες τις παραδοσιακές ειδικότητες για το λειτουργικό της περιεχόμενο.
  4. Εξυπηρετεί μια συντονιστική λειτουργία για όλες τις ανάγκες υγείας του ασθενούς.
  5. Αναλαμβάνει συνεχή ευθύνη για την παρακολούθηση ατόμων, ασθενών καθώς και προβλημάτων υγείας στην κοινότητα.
  6. Είναι μια ιδιαίτερα προσωποποιημένη μορφή φροντίδας.

Ο Pereira Gray3 προσδιορίζει τις αρχές της φροντίδας, την πρωτοβάθμια, την οικογενειακή, την κατ' οίκον και τη συνεχιζόμενη, όλες σχεδιασμένες για την επίτευξη μιας προληπτικής και προσωπικής φροντίδας. Όπως αναφέρει, «βλέπουμε τον άρρωστο σαν πολύπλευρη οντότητα, και αυτό συνεπάγεται βαθειά γνώση για το κάθε άτομο και όχι μόνο για τη νόσο».
Η γενική ιατρική δεν είναι σύνοψη των ειδικοτήτων που ασκούνται σε κάποιο επιφανειακό επίπεδο και θα πρέπει να αποφύγουμε τον πειρασμό να γίνουμε κακά αντίγραφα των ειδικών ιατρών. Στο σημερινή εποχή που η ιατρική είναι συχνά κατακερματισμένη, αναδεικνύεται περισσότερο παρά ποτέ η ανάγκη του ιατρού γενικής ιατρικής. Ο ασθενής συχνά χρειάζεται μια έμπιστη εστία μέσα στη γεμάτη σύγχυση ζούγκλα των ιατρικών υπηρεσιών. Ποιος θα μπορούσε να το κάνει αυτό καλύτερα από τον προσωπικά ενδιαφερόμενο οικογενειακό ιατρό ο οποίος αναλαμβάνει την πλήρη ευθύνη της φροντίδας του ασθενούς, παρεμβαίνοντας προς όφελος του; Οι ειδικοί επίσης έχουν ανάγκη τους ικανούς ιατρούς γενικής ιατρικής στους οποίους μπορούν να εμπιστευθούν μια συνεχιζόμενη θεραπεία.

Μοναδικό χαρακτηριστικά της γενικής ιατρικής
Οι Anderson, Bridges-Webb, και Chanoellor4 τονίζουν ότι «το μοναδικό και σημαντικότατο έργο του ιατρού γενικής ιατρικής είναι η παροχή προσβάσιμης και συνεχιζόμενης φροντίδας, ικανότητα στο πεδίο της διάγνωσης, φροντίδα της οξείας ή χρόνιας αρρώστιας, άμεση αντιμετώπιση των επειγουσών περιπτώσεων και μια προληπτική προσέγγιση στη φροντίδα της υγείας».
Τα χαρακτηριστικά, που κάνουν τη γενική ιατρική διαφορετική από τις ιατρικές πρακτικές των νοσοκομείων ή των ειδικών ιατρών, είναι:

  • η πρώτη επαφή
  • η διαγνωστική μεθοδολογία
  • η έγκαιρη διάγνωση απειλητικής για τη ζωή σοβαρής νόσου
  • η συνέχεια και η πρόσβαση στην φροντίδα
  • η προσωποποιημένη φροντίδα
  • η φροντίδα της οξείας και χρόνιας αρρώστιας
  • η φροντίδα στο σπίτι
  • η επείγουσα (άμεση) φροντίδα - θεραπεία (στο σπίτι ή στην κοινότητα)
  • η φροντίδα της οικογένειας
  • η παρηγορητική φροντίδα (στο σπίτι)
  • η πρόληψη της νόσου
  • η διάσταση της προαγωγής της υγείας
  • η ολιστική προσέγγιση
  • ο συντονισμός της φροντίδας υγείας.

Εκτός από τις παραπάνω λειτουργίες ο ιατρός γενικής ιατρικής συχνά πρέπει να διαχειρισθεί τα πολύ κοινά προβλήματα, τα οποία συνήθως δεν διδάσκονται στις ιατρικές σχολές ή στα μεταπτυχιακά προγράμματα. Πολλά από αυτά τα προβλήματα είναι ασυνήθη και όμως κοινά και μπορεί να ιδωθούν ως ο "θεμέλιος λίθος" ή σαν το «ψωμί και το τυρί" της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.

Συνεχιζόμενη περίθαλψη
Η ουσία της γενικής ιατρικής έγκειται στην συνέχεια της φροντίδας. Η σχέση ασθενούς- ιατρού στη γενική ιατρική είναι μοναδική με την έννοια ότι καλύπτει ένα χρονικό διάστημα που δεν περιορίζεται στην περίοδο μιας συγκεκριμένης σοβαρής νόσου. Η συνεχιζόμενη σχέση συνεπάγεται την επαφή σε αρκετές ξεχωριστές περιπτώσεις αρρώστιας και παρέχει την ευκαιρία στον ιατρό να αναπτύξει σημαντική γνώση και κατανόηση του ασθενούς, της οικογένειας και των εντάσεών της, της εργασίας του και του ψυχαγωγικού του περιβάλλοντος.
Στρατηγικές για την ενίσχυση της συνεχιζόμενης φροντίδας
Μια φιλοσοφικά δέσμευσα
Θεμέλιο της κατάλληλης φροντίδας των ασθενών είναι η προσωπική στάση εκείνου που την παρέχει. Ένας υπεύθυνος ιατρός γενικής ιατρικής ο οποίος είναι ικανός, προσιτός και αξιόπιστος φίλος, αξίζει πάρα πολλά για τους ασθενείς του.
Ιατρικές εγγραφές
Ένα αποτελεσματικό σύστημα ιατρικών εγγραφών έχει θεμελιώδη σημασία. Αυτό στην ιδανική του μορφή θα πρέπει να περιλαμβάνει τα γενικά στοιχεία του ασθενούς, μια βάση δεδομένων, ένα κατάλογο προβλημάτων, εργαστηριακών εξετάσεων, φαρμάκων, ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε φάρμακα και πληροφορίες για τους παράγοντες υγείας.
Κατάλογοι
Η χρήση καταλόγων και ερωτηματολογίων για την συλλογή πληροφοριών πάνω στα προβλήματα μπορεί να ενισχύσουν την γνώση και να βοηθήσουν στην έγκαιρη διάγνωση.
Επισκέψεις στο σπίτι
Οι επισκέψεις στο σπίτι είναι ένα χρυσωρυχείο πληροφοριών σχετικών με τις ενδοοικογενειακές σχέσεις. Αυτές θα πρέπει να ενδυναμώνουν την σχέση ασθενούς-ιατρού, όταν χρησιμοποιούνται όμως κατάλληλα και με διακριτικότητα. Είμαστε οι μόνοι ιατροί που ασκούν φροντίδα στο σπίτι και θα πρέπει αυτό να το διαφυλάξουμε. Το να ασκεί κανείς την ιατρική καθισμένος στη καρέκλα του γραφείου του έρχεται σε αντίθεση με τις αρχές της γενικής ιατρικής.
Προβλεπόμενη καθοδήγηση
Δυστυχώς οι ασθενείς αντιλαμβάνονται συνήθως τον ιατρό γενικής ιατρικής ως ένα σύμβουλο, που δεν θα πρέπει όμως να χάνουμε τις ευκαιρίες για να παρέχουμε συμβουλές πάνω σε αναμενόμενα προβλήματα όπως οι προγαμιαίες σχέσεις, προγεννητική φροντίδα και προβλήματα πριν την εφηβεία.
Η εκπαίδευση του ασθενούς
Όποτε είναι δυνατόν, πρέπει να εξηγείται στους ασθενείς η φύση της αρρώστιας τους, οι λόγοι για τους οποίους χρειάζονται θεραπεία και η πρόγνωση της νόσου. Φυλλάδια για την εκπαίδευση ασθενών, όπως εκείνα που δημοσιεύονται σε περιοδικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν αρχή, αν και αυτά δεν θα πρέπει να υποκαταστήσουν μια προσεκτική ενημέρωση σε προσωπικό επίπεδο. Η εκπαίδευση αυτή οδηγεί σε καλύτερη συμμόρφωση του ασθενούς και στη βελτίωση της σχέσης του με τον ιατρό.
Ατομικές εγγραφές
Τα ατομικά βιβλιάρια υγείας και εμβολιασμών, που προσφέρονται στους γονείς νεογέννητων, έχουν μια σημαντική θέση στη συνεχιζόμενη φροντίδα των παιδιών. Ο σκοπός τους είναι να δώσουν μια σύνοψη προληπτικής φροντίδας υγείας, που αρχίζει από τη γέννηση. Επίσης τα βιβλιάρια αυτά παρέχουν ουσιαστική υπενθύμιση ενός καταλόγου δράσεων στις μητέρες των παιδιών. Κατ' ουσίαν παρέχουν μια πλήρη καταγραφή της ιατρικής φροντίδας στη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου.
Αρχείο ασθενών
Η τήρηση ενός αρχείου όλων των ασθενών κατά φύλο και ηλικία είναι μια πολύ χρήσιμη συνήθεια. Βασική στρατηγική επιδίωξη αυτού του αρχείου είναι να συμβάλει στην ανίχνευση των ασθενών, των βασικών τους χαρακτηριστικών, και αυτών που πάσχουν από συγκεκριμένα χρόνια νοσήματα, όπως ο καρκίνος, ο σακχαρώδης διαβήτης και το εμφύσημα.
Κατάλογοι υπενθύμισης
Η χρήση καταλόγων υπενθύμισης, που βασίζονται στο αρχείο των ασθενών, θα μπορούσε να βελτιώσει σημαντικά την διανομή υπηρεσιών υγείας. Οι οδοντίατροι έχουν χρησιμοποιήσει αυτή την τεχνική με επιτυχία εδώ και αρκετό καιρό. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά οι ιατροί χρησιμοποιούν τακτικά τους καταλόγους υπενθύμισης για να ενημερώνουν τους ασθενείς τους σε θέματα πρόληψης, όπως το πρόγραμμα εμβολιασμών και η εξέταση επιχρίσματος για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.
Οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές
Οι υπολογιστές έχουν απλοποιήσει και έχουν κάνει αποτελεσματικότερο το σχεδιασμό και τη χρήση των αρχείων ασθενών και των συστημάτων υπενθύμισης, επιπρόσθετα της χρήσης τους σε λογιστικά θέματα. Οι δυνατότητές τους στην εκπαίδευση ασθενών και ιατρών είναι αξιοσημείωτες.

Συχνά αιτιώμενα συμπτώματα
Τα κοινά συμπτώματα για τα οποία οι ασθενείς απευθύνονται στον ιατρό στην Αυστραλία παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.1,5 στον οποίον γίνεται σύγκριση με τις Η.Π.Α.6 Η ομοιότητα γίνεται αμέσως αντιληπτή, το διαφορετικό όμως σύστημα ταξινόμησης δεν επιτρέπει μια ακριβή σύγκριση. Στην τρίτη εθνική μελέτη ιης νοσηρότητας στην γενική ιατρική στην Αυστραλία, τα συχνότερα συμπτώματα που περιγράφηκαν από τους ασθενείς ήταν ο βήχας (7.5% των επισκέψεων), ενοχλήματα από τον λαιμό (4.7%), ενοχλήματα από την οσφύ/ράχη (3.8%), και συμπτώματα από το δέρμα (3.6%). Επί πλέον, πολύ συχνές αιτίες προσέλευσης αποτέλεσαν η εκτίμηση της κατάστασης υγείας (13.6%) και η συνταγογραφία (8.8%). Ο Με Whinney αναφέρει τα δέκα πιο συχνά συμπτώματα για τα οποία οι ασθενείς προσέρχονται στον ιατρό, από αντιπροσωπευτικά ιατρεία του Καναδά και της Βρετανίας, τα οποία όμως αναφέρονται χωριστά σε άνδρες και γυναίκες.
Στην Καναδική μελέτη, τα πιο κοινά συμπτώματα στους άνδρες κατά σειρά συχνότητας είναι: βήχας, πονόλαιμος, κρυολόγημα, κοιλιακό /πυελικό άλγος, εξάνθημα, πυρετός /ρίγη, ωταλγία, προβλήματα με την μέση, φλεγμονές του δέρματος και θωρακικό άλγος. Για τις γυναίκες στα πέντε επί πλέον συμπτώματα που περιλαμβάνονται είναι: διαταραχές της έμμηνου ρύσεως, κατάθλιψη, κολπικές εκκρίσεις, άγχος και κεφαλαλγία.
Στην Βρετανική μελέτη τα πιο κοινά συμπτώματα είναι πρακτικά όμοια μεταξύ ανδρών και γυναικών και περιλαμβάνουν: βήχα, εξάνθημα, πόνο στο λαιμό, κοιλιακό άλγος, συμπτώματα από το έντερο, θωρακικό άλγος, πόνο στη μέση, δερματικές κηλίδες, φλεγμονές και έλκη, και κεφαλαλγία.
Τα πιο κοινά συμπτώματα για τα οποία απευθύνονται οι ασθενείς στο γραφείο του ιατρού
Τα πιο κοινά συμπτώματα (κυρίως επώδυνα σύνδρομα) με τα οποία παρουσιάζονται οι άρρωστοι στο γραφείο του ιατρού, προσδιορίσθηκαν ως ακολούθως: 

  • βήχας
  • διαταραχές της εντερικής λειτουργίας
  • κοιλιακό άλγος
  • οσφυαλγία
  • πόνος στον θώρακα
  • κεφαλαλγία
  • πόνος στον αυχένα
  • ωταλγία
  • πονόλαιμος
  • πόνος στα άκρα και στις αρθρώσεις
  • εξανθήματα
  • διαταραχές ύπνου
  • κόπωση και καταβολή δυνάμεων
  • κολπικά ενοχλήματα.

Αυτά τα συμπτώματα θα πρέπει να αντανακλούν με ακρίβεια την εμπειρία της γενικής ιατρικής στην Αυστραλία, μια και η πρακτική σε αγροτικές περιοχές θα μπορούσε να αντιπροσωπεύει τη νοσηρότητα στη κοινότητα, και η καταγραφή και ταξινόμηση των δεδομένων από έναν ιατρό αναμένεται να συμφωνεί με την γενική εικόνα.

Οι συχνά αντιμετωπιζόμενες διαταραχές
Εάν εξαιρέσουμε την γενική ιατρική εξέταση, η υπέρταση και οι λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού είναι χα δύο πιο συχνά προβλήματα που συναντά κανείς σε μελέτες τόσο στην Αυστραλία όσο και στις Ηνωμένες Πολιτείες. 
Κατηγορίες νόσων που διαγιγνώσκονται συχνότερα
Με εξαίρεση τις ψυχικές διαταραχές, η ταξινόμηση των προβλημάτων υγείας στα διάφορα συστήματα, παρουσιάζει αρκετές ομοιότητες στις δύο προαναφερθείσες μελέτες. Αν και υπάρχει μια κοινή γενική χάση στην κατανομή των προβλημάτων στα διάφορα οργανικά συστήματα, στις δύο προαναφερθείσες μελέτες από την Αυστραλία, επισημαίνεται μια διαφορά προκειμένου για προβλήματα ψυχικής υγείας.
Το βιβλίο αυτό προσπαθεί να περιγράψει τις αρχές της γενικής ιατρικής, δηλαδή αυτά τα συμπτώματα που είναι κοινά, σημαντικά, σχετίζονται με το εκάστοτε πρόβλημα, και προσφέρονται για πρόληψη και θεραπεία.

Πηγή: John Murtagh

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου